图为：M. Ismail Riyadi
【本报讯】 金融服务管理局（OJK）颁布关于健康保险产品实施的第7/SEOJK.05/2025号通函（或SEOJK 7/2025），该通函规范了风险分担方案（共同支付/co-payment）和福利协调 (Coordination of Benefit/CoB)，旨在加强健康保险行业的发展。 
OJK素养、金融包容和传播部代理负责人M. Ismail Riyadi周四（6月5日）在雅加达称，该通函的实施有望改善健康保险行业的生态系统、治理和消费者保护。 
Ismail说：“总体而言，该通函进一步规范了保险公司组织健康保险业务的标准，包括保险公司在组织健康保险业务时应遵循审慎原则和充分的风险管理。” 
他表示，该通函的监管对象是商业健康保险产品，不适用于由印尼国家医疗保险机构（BPJS Kesehatan）组织的国家健康保险 (JKN) 计划。 
他还表示，鉴于医疗通胀持续上升且远高于总体通胀的趋势，新规的发布旨在鼓励医疗保险生态系统中的每一方为长期改善医疗成本效益的努力提供附加值。 
Ismail 透露，SEOJK 7/2025 的主要规则之一是保险公司、伊斯兰教保险公司和伊斯兰教保险部门必须实施共同支付和福利协调计划。 
他解释说，风险分担或共同支付是指由投保人、被保险人或参与者承担的医疗融资部分，至少占医疗机构门诊或住院理赔总额的 10%。 
即便如此，投保人、受保人或参与者应承担的融资部分最高限额为每份门诊索赔30万盾，每份住院索赔300万盾。 
同时，如果医疗服务按照医疗保险机构组织的JKN计划进行，福利协调计划允许协调医疗融资。 
Ismail表示，共同支付条款旨在鼓励人们使用更高质量的医疗服务和药品服务，并将鼓励人们降低医疗保险费，因为这样可以更好地缓解保费上涨。 
他补充说：“根据包括印尼在内的各国经验，共同支付或免赔额机制将提高投保人或受保人利用医疗机构医疗服务的意识。” 
随着该通函将于2026年1月1日生效，保险公司、伊斯兰保险公司以及保险公司内的伊斯兰业务单位有义务以风险分担计划（共同支付）和福利协调 (CoB) 的形式调整健康保险产品的功能。 
他表示：“在SEOJK 7/2025生效时已生效的健康保险产品的承保或参与，在承保或参与期限结束前仍然有效。” 
Ismail继续说：“对于可自动延期且已获得OJK批准或在SEOJK 7/2025生效前已向OJK报告的健康保险产品，必须在2026年12月31日之前根据本通函进行调整。” 
他表示，除了规范支付方案外，该通函还要求保险公司配备足够的专家，包括具有医生资格的医务人员，他们在分析医疗行为和医疗利用情况审查方面发挥着作用。 
他表示，保险公司还必须成立医疗咨询委员会，并建立完善的信息系统，以便与医疗机构进行数字化数据交换。 
这三项措施旨在使保险公司能够根据收集到的数字数据分析医疗机构提供的医疗服务和药品服务的有效性，并通过利用率审查机制定期向医疗机构提供意见。 
Ismail 说：“OJK 将继续监督和评估本通函的实施情况，以确保该规定有效，并为包括投保人、被保险人或参与者在内的所有各方带来最佳利益”。 
SEOJK 7/2025 是 OJK 条例 2024 年第 36 号第 3B 条第 (3) 款的实施条例，该条例涉及对 OJK 条例 69/POJK.05/2016 号关于保险公司业务、伊斯兰教法保险公司、再保险公司和伊斯兰教法再保险公司实施的修订。（asp）