受访专家：河北省人民医院副院长、中国医师协会高血压专委会副主委 郭艺芳
本报记者 任琳贤
 
《中国血脂管理指南（2023）》（下称“新版指南”）正式发布，这是在《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》（下称“2016 版指南”）基础上，结合近年来最新研究数据和临床经验，时隔 7 年后的一次重大调整。针对新版指南的最新变化，《生命时报》记者特别采访了修订专家组成员之一、河北省人民医院副院长郭艺芳教授。
变化一：血脂筛查频率改变，新增了血脂检查的重点人群。
【解读】相比 2016 版指南，新版指南进一步根据年龄、危险因素细化了血脂筛查建议：40 岁以下成年人每 2~5 年进行 1 次血脂检测，40 岁及以上成年人每年至少应进行 1 次。其中，至少要包含一次 Lp（a）检测，Lp（a）代表脂蛋白（a），是冠心病的一个独立危险因素。
血脂检查的重点对象为：（1）有动脉粥样硬化心血管疾病病史者；（2）存在多项动脉粥样硬化心血管疾病危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等）的人群；（3）有早发家族史者（男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患动脉粥样硬化心血管疾病）或有家族性高脂血症患者；（4）皮肤或肌腱出现黄色瘤及跟腱增厚者。
变化二：指南中特殊人群的血脂管理新增了儿童、妊娠期女性，并对 75 岁以上老年人的血脂管理做了更深入的讨论。
【解读】2016 版指南主要围绕一般成年人的血脂异常管理做出深入分析与推荐建议。近年来，受膳食模式转变、身体活动减少及不良生活方式等因素影响，我国儿童及青少年血脂异常发生率明显升高，检出率高达 20.3%~28.5%。再加上部分成年人血脂异常是儿童及青少年阶段血脂异常的延续，新版指南建议从儿童时期开始关注、预防与干预血脂异常，并建议将血脂检测列入小学、初中和高中入学体检的常规项目。
新版指南建议具有以下情况的儿童及青少年应进行血脂筛查：（1）一级或二级亲属中的 65岁以下女性或 55 岁以下男性有心梗、心绞痛、脑卒中、冠状动脉搭桥术、支架置入、血管成形术、猝死病史的；（2）父母总胆固醇大于等于 6.2 毫摩尔/升，或有已知的脂质异常病史；（3）有皮肤黄瘤或腱黄瘤或脂性角膜弓 ；（4）有糖尿病、高血压、肥胖（2~8 岁）或超重（12~16 岁）、吸烟行为。此外，怀疑有家族性高胆固醇血症的人，应进行血脂异常基因筛查。
鉴于健康妊娠期女性本就会出现生理性血脂升高，加上治疗血脂异常的药物选择受限，所以 2016 版指南未涉及妊娠期女性的血脂管理问题。但这几年，临床实践发现，这个特殊群体的血脂异常并不少见。高胆固醇血症相关危害产生虽缓慢，但严重的可导致急性胰腺炎和 20%的妊娠女性死亡率。因此，新指南基于有限的研究证据，汇总专家组的智慧，对妊娠期女性血脂异常管理的临床用药做出谨慎推荐，例如严重高胆固醇血症（超过 5.6 毫摩尔/升）的患者可考虑使用高纯度欧米伽 3 脂肪酸，谨慎使用贝特类药物。
2016 版指南只用很小的篇幅对 80 岁以上老年人的血脂异常做了简要介绍，并且未给出具体推荐建议。新指南对 75 岁及以上的高龄老年人血脂管理进行了更新，特别提示这一群体的治疗中要重视评估已有心血管疾病、肝肾功能、多重用药、衰弱情况、延长预期寿命等因素及患者意愿，若获益超过风险，才谨慎启动治疗。
变化三：启动治疗的评估标准——动脉粥样硬化心血管疾病的评估流程和标准发生变化。
【解读】心血管风险评估是确定血脂异常干预策略和强度的基础。新版指南对于动脉粥样硬化心血管疾病的风险评估流程做出重要修改 ，特别提出“超高危”的概念，将发生过 2 次以上严重动脉粥样硬化心血管疾病事件或发生过 1 次严重动脉粥样硬化心血管疾病事件，且合并 2 个或以上高危险因素的患者分类为超高危群组，并对此提出了更严格的低密度脂蛋白胆固醇控制目标（小于 1.4 毫摩尔/升且较基线降低幅度大于 50%）。严重动脉粥样硬化心血管疾病事件指近期有急性冠脉综合征、既往有心梗病史、缺血性卒中病史，以及有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢。高危因素包括早发冠心病、糖尿病、高血压、吸烟等。这一变化依据的是近年来新获取的多项随机化临床试验结果。越来越多证据表明，将心血管风险严重增高者的胆固醇降到更低水平获益更多，并且与上版指南发表时相比，目前我们拥有了更多类型的降胆固醇药物，更容易实现降到更低胆固醇的目标，所以新版指南所做的修订具有很高的科学性、必要性、可行性与实用性，体现了“低一些更好”的胆固醇管理新理念。
变化四：治疗用药方面，正式认可联合用药的重要性和未来趋势。
【解读】与欧美国家指南相比，我国指南最大的特点在于将“中等剂量他汀”作为降胆固醇治疗的主要手段。虽然增加他汀剂量有助进一步降低胆固醇水平，但考虑到我国人群对于大剂量他汀的耐受性较差，所以一直主张“以常规剂量他汀为基础，必要时联合应用非他汀类药物”作为实现胆固醇达标的基本策略。胆固醇的平衡代谢是一个非常复杂的过程，涉及肝脏合成、肠道吸收等多个环节。这些环节之间并不是孤立存在的，而是互相依赖、互相补偿、互相影响。正因如此，应用任何一种作用机制的单药治疗所起到的降胆固醇作用均有一定限度，联合应用作用机制不同的降胆固醇药物可更好地发挥降胆固醇作用，有助于以更小的不良反应代价获取更大的胆固醇降幅，进而提高胆固醇达标率，进一步降低不良心血管事件风险。
变化五：更加强调生活方式干预的基石地位。
【解读】积极有效的生活方式干预是治疗血脂异常以及高血压、糖尿病等危险因素的关键措施，任何药物治疗均应以生活方式干预为基础。对于这个问题，无论怎么强调都不为过。与 2016 版指南相比，新版指南继续强调合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等措施的重要性，有助于不断提高医生与患者的重视程度。▲