受访专家：全国名中医、中日友好医院中西医结合心内科主任医师 史载祥
生命时报记者 张 健
 
近年来，随着我国经济发展，人们的生活水平、方式、节奏和心理压力都发生了极大转变，高血压、吸烟、血脂异常、超重、高血糖等心血管病主要危险因素在人群中处于高流行水平。《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，我国心血管病患者高达 3.3亿，已成为城乡居民死亡的首要原因。虽然近年来我国心血管病防治手段取得了长足发展 ，特别是介入治疗的出现 ，使心血管病进入“ 再 灌注治疗”时代，挽救了无数患者的生命。但后续效果如何 ，数据显示并不乐观 。 2021 年，我国实施了 132 万例介入治疗手术，20 万例射频消融手术，可心血管病的发病率和死亡率并未下降，反而逐年上升，且遗留许多难题亟待解决 。如术后冠脉再狭窄，冠脉微循环障碍、无复流等并未解决，介入治疗并非万事大吉，一劳永逸。从事中西医结合临床 60 多年的 81 岁全国名中医、中日友好医院中西医结合心内科主任医师史载祥教授认为，相比西医，中医药在治疗心血管病上具有整体调节，多层次、多靶点的治疗优势。
 
博采大家之长习中医
史载祥教授 1942 年出生于山东滕州，外祖父和母亲都懂中医，母亲还常用中草药给他治疗一些小毛病，所以幼时的史载祥就经常接触中草药，耳濡目染之下对传统医学产生了浓厚兴趣。1959 年，史载祥听从父母建议，选择了中医学，以优异的成绩考入南京中医学院（现为南京中医药大学）。毕业后，史载祥分配到南通市中医院工作，一干就是 14 年。期间，师从国医大师朱良春、中医大家陈继明，诊治了许多疑难危重患者，积累不少临床经验。
1978 年，史载祥考入北京中医学院（现为北京中医药大学）中西医结合心血管内科专业研究生，师从著名中西医结合大家廖家桢，对心气虚证做了详实研究。正是这个契机，为其之后提出“升陷祛瘀、气血水相关”等理论奠定了基础。毕业后，史载祥分配到中日友好医院中医大内科、中西医结合心内科工作，期间多次到日本留学，与日本汉方界泰斗矢数道明、大塚（zhǒng）恭男等一起工作，从日本汉方医学中学到很多有用的经验。
经过数十载的理论经验积累，史载祥创新性提出“瘀血三论”，指出“内结之血、污秽之血、离经之血”的现代辨识，牵头主持制定《2010 年血瘀证诊断标准》，与陈可冀院士共同主编我国首部《实用血瘀证学》《活血化瘀方药临床使用指南》，创立升陷祛瘀法及系列方药，还对大蒜素的药理作用及在心血管疾病中的临床应用进行了深入研究，使中医药治疗心血管病的疗效明显提高。
 
血瘀是多种慢病的病机
血瘀证，通常指因气虚、气滞、寒凝、火热等原因导致血行不畅，或因外伤、各类急慢性病导致出血未能及时消散而引起血瘀。史载祥总结历代文献，提出血瘀证形成的基本病理过程可概括为“内结之血、污秽之血、离经之血”。
内结之血。指血液在脉道中运行迟缓、阻滞、凝聚，是中医对血瘀最基本的认识。内结之血主要表现为血液流变性异常、血流动力学改变、血栓形成及动脉管腔狭窄，常见疾病有心肌梗死、冠心病心绞痛、急性脑梗死、红细胞增多症等。
离经之血。指不能及时排出体外、丧失正常血液功能、停留体内的瘀血。分为三类：一是出血之后的离经之血，包括各种脏器出血及坠落、外伤、外科手术出血；二是先天性心血管病及其他脏器的血管畸形、各种新生物的血供、脏器移植及血管搭桥再通等，均存在“血失常度”的离经之血；三是妇科常见的疾病，如宫外孕、子宫内膜异位、子宫肌瘤、功能性子宫出血、产后恶露不尽等，均有离经之血。
污秽之血。指各种内外因素而产生的败血、恶血。外源性污秽之血是因细菌、病毒、有毒有害物质等生物、理化等因素所“污染”的血液；内源性污秽之血是因重要脏器衰竭引起自身代谢产物在血中的堆积，引发血液成分改变，如尿毒症、肝硬化，以及高脂血症、糖尿病、高尿酸血症等代谢性疾病。此外，还存在复合性“污秽之血”，即外源性和内源性污秽之血先后并存。
根据“久病必有瘀”“怪病必有瘀”的理论，史载祥认为“瘀血”是包括心血管病在内的诸多慢性病、疑难病的共同病机。因此，活血化瘀是治疗心血管病不得不经过的重要一环。血瘀证依据其症状、体征，又分为有形血瘀证和无形血瘀证，前者包括肿瘤、徴瘕（中医病证名，指腹腔内的肿块）、积聚（中医病 名 ，腹内或痛或胀的病证），实质脏器的肿大、组织增生等；后者有汗证、失眠、功能性发热等。此外，精神异常也是血瘀证的表现之一。史载祥教授表示，因瘀血导致的疾病非常广泛，无论任何疾病，或是在疾病的某一阶段，只要表现瘀血这一病理特征，均可采用活血化瘀法治疗。目的除了控制疼痛、缓解症状外，更能“瘀血去而新血生，不伤正而正自复”。
 
下者举之，结者散之
心血管病主要包括冠心病、慢性心力衰竭、心律失常、病毒性心肌炎、心肌病等，传统医学将其归属于“胸痹”“心痛”等范畴。史载祥在长期临床诊疗过程中发现，不同的心血管病在病程不同阶段往往表现出相似的症状，如胸闷、胸痛、气短、乏力、心悸等，于是，他大胆提出“大气下陷、血瘀阻络”是心血管病的共同病机，两者互相影响、相互为病。
大气，即“宗气”，是由先天之气、人从自然吸入的清气与水谷精气（饮食吃进的营养物质）结合而成，居于胸中，是人体各项生理功能的推动力，辅助心脏来推动血液在脉管中运行。过劳、久病、外感等因素均可损伤胸中大气，导致大气下陷，进而不能发挥助心脏行血的功能，导致血行瘀滞出现血瘀证。例如，因年老体衰、肾元亏虚，或饮食不节、过食油腻、嗜酒吸烟，或过劳过逸等，都会导致胸中大气生化不足或损耗，日久虚极下陷，无力推动气血津液运行，导致瘀血、痰浊等病理产物阻塞心脉、痹阻胸阳，从而发生冠心病等心血管疾病。
结合这一发现，史载祥提出“下者举之，结者散之”的心血管病治则，创立“升陷祛瘀法”，研发“升陷祛瘀汤”等系列方药，取得了不错的临床疗效 。“ 升陷祛瘀汤”由生黄芪、山萸肉、党参、知母、三棱、莪术、升麻、柴胡、桔梗组成，方中生黄芪既善补气、又善升气；党参补脾气、补气血；山萸肉补肾，能使身体之气的耗散得到收敛；三棱、莪术活血化瘀通络；柴胡、升麻升气举陷；知母可制黄芪的温性；桔梗引药上达胸中。诸药合用，使大气得充、气陷得举、胸阳得展、气血通行。
在史载祥教授看来，“祛瘀必言气血，言气必察升降”。他说：“冠状动脉的狭窄、斑块，并非一般的活血化瘀药物所能胜任，所以不同于临床常用的赤芍、川芎、红花、丹参等这些来源于花果类、草木类的活血化瘀药物，我所使用的是三棱、莪术这类祛瘀、破瘀类非常强的药物，必要时还会用到水蛭等虫类药。”很多人惧怕三棱、莪术的破血之力，但根据临床来看，只要辨证准确、配伍适当，都能屡建奇功。另一方面，还要把握气机升降。血管也是一种“器”，升陷祛瘀要准确把握气机的升降、气血的运行，这是取得疗效的关键。临证中，需判断心血管病患者到底是气虚还是气滞，气虚就要补气，气滞则要行气。
 
平时吃点大蒜清血管
提到心血管病人群的日常保健，史载祥说，古人已经给出了明确指导，即饮食有节、起居有常、不妄劳作、恬淡虚无（避免压力过大）、精神内守。他还特别推荐大家每天吃两瓣生蒜。他认为，大蒜辛温，归脾、胃、肺经，其所含的大蒜素是血管的清道夫，有助降压、降糖、扩血管甚至抗肿瘤，可以说是一味“救命”良药。但再好的食物也有禁忌人群，肠胃不好、容易上火者，以及有口苦咽干、胸闷、大便秘结等症状者不宜食用大蒜。
此外，心血管病人群还可在医生指导下进行缺血预适应训练（包括日常锻炼、基础训练、心肺功能锻炼等）。缺血预适应训练指对肢体某些部位施加压力，使肢体受到缺血刺激后，触发保护性因子释放。日常生活中，可以根据自身情况进行运动，如散步、打太极、练瑜伽等，有助于血管健康。▲